approfondimenti

Colecistectomia (asportazione della colecisti) laparoscopica o laparotomica

L'intervento

La "colecistectomia" è l'intervento di asportazione della colecisti (o cistifellea), piccolo organo serbatoio della bile vicino al fegato. La colecistectomia laparoscopica è una delle più comuni operazioni nella chirurgia generale, con circa 70.000 casi l'anno in Italia. È molto ben studiata e codificata, presenta spesso medio-bassa complessità ed è considerata una procedura relativamente sicura, richiede una degenza breve di uno o due giorni. Tuttavia, dato che la colecisti è vicina agli importanti e delicati vasi sanguigni del fegato, alle vie biliari principali, al duodeno ed al pancreas, l'intervento comporta rischi di complicanze anche gravi a queste strutture. Inoltre, talvolta è molto difficile, specie se in presenza di infiammazione della colecisti (colecistite), di sue complicanze come la perforazione o di condizioni di anatomia particolari. La decisione se procedere a colecistectomia deve quindi essere presa seguendo linee guida e raccomandazioni, e l'operazione deve essere eseguita con massima accuratezza (sempre seguendo tutti i passi di sicurezza) e competenza su come evitare, affrontare e riparare le eventuali complicanze. Queste considerazioni sono più difficili in persone anziane o con altri problemi salute (comorbilità). Per queste ragioni nei Servizi Sanitari di alcuni Paesi come il Regno Unito la colecistectomia viene indirizzata a Centri e chirurghi specializzati in chirurgia di fegato e vie biliari (epatobiliare).

Il Dr. Valente è un chirurgo specialista nella chirurgia delle via biliari e nell'intervento di colecistectomia, che effettua con tecnica angloamericana a Genova, in regime privato o convenzionato da assicurazione presso la Villa Montallegro, o tramite il Sistema Sanitario Regionale presso l’ospedale Villa Scassi dell'ASL3 Genovese.

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Indicazioni

L'indicazione più comune alla colecistectomia è rappresentata dai calcoli biliari quando questi divengono causa di disturbi o problemi (litiasi o calcolosi biliare sintomatica) come dolore (colica biliare), colecistite (acuta o cronica), ostruzione (ittero), scendono nella via biliare (coledocolitiasi o litiasi coledocica), o determinano infiammazione del pancreas (pancreatite litiasica) o perforazione della colecisti.

La seconda indicazione per frequenza della colecistectomia è rappresentata dai polipi, a seconda della loro natura anche detti adenomiomatosi, adenomi o polipi colesterinici (pseudopolipi). I polipi sono piccoli noduli benigni attaccati alle pareti della colecisti, che deve essere asportata quando questi sono in rapido accrescimento o di dimensioni superiori al centimetro, rappresentando un rischio di neoplasia.

Altre indicazioni più rare alla colecistectomia sono l'infiammazione acuta (anche senza calcoli visibili), l'idrope (grave distensione della colecisti) e l'alterata funzione (discinesia) della colecisti.

L'intervento di colecistectomia è anche raramente indicato come prevenzione (colecistectomia profilattica) in persone che devono assumere immunosoppressione maggiore come nel trapianto di cuore, o che devono sottoporsi a nutrizione endovenosa (parenterale) totale a lungo termine. 

Durante l’intervento, per rimuovere la colecisti vengono utilizzati "lacci" di filo o graffette metalliche particolari per sigillare il piccolo tubicino che porta la bile al dotto biliare principale (dotto coledoco) (dotto cistico) dalla colecisti e le piccole arterie che la irrorano.

Colecistectomia laparoscopica

Dopo il primo intervento nel 1985, dai primi anni '90 l'approccio più comune (il "gold standard") all'intervento di colecistectomia è progressivamente divenuto quello "laparoscopico", cioè operando piccoli "buchi" nella parete dell'addome, introducendo del gas (anidride carbonica) per distenderlo, una telecamera e strumenti lunghi e sottili per operare in profondità. In questo modo si possono fare incisioni (ferite) molto piccole, che causano poco dolore, non richiedono lunga osservazione in ospedale e guariscono con meno dolore e complicanze. Il recupero della vita normale dopo la colecistectomia laparoscopica è quindi molto rapido (uno o due giorni).

Inoltre, attraverso la laparoscopia è possibile portare la telecamera in una posizione molto profonda e riconoscere con certezza (detta "critical view of safety") inequivocabilmente e definitivamente la colecisti e le strutture vascolari delicate e nobili più vicine prima di interrompere il dotto e le arterie cistiche, mantenendo al riparo le vie biliari e i vasi sanguigni del fegato, il duodeno ed il pancreas. Se si seguono meticolosamente tutti i passaggi dell'intervento con esperienza è così possibile operare con precisione e sicurezza, asportando la colecisti dopo avere riconosciuto tutte le strutture più importanti (colecistectomia retrograda), anche in casi difficili.

Colecistectomia laparotomica ('open')

Prima dell'invenzione della tecnica laparoscopica, l'intervento di colecistectomia era eseguito con tecnica "aperta" o "a cielo aperto", "laparotomica", cioè attraverso un unico taglio nella parte alta dell'addome, lungo abbastanza da permettere alle mani dei chirurghi di operare direttamente nel campo operatorio. Con questa tecnica anche detta "tradizionale" la colecisti viene asportata dalla sua parte più superficiale verso quella più profonda (colecistectomia anterograda), raggiungendo infine le parti più delicate in profondità.

Il principale vantaggio dell'approccio laparotomico è quindi il maggiore spazio a disposizione dei chirurghi per operare, tuttavia con lo svantaggio di una ferita più lunga e dolorosa, che guarisce più lentamente ed ha più rischi di non saldarsi bene o procurare ernie della parete.

Questa tecnica è usata oggi molto raramente, in casi particolarmente complessi, ad esempio quando l'infiammazione è presente da molto tempo o quando ha causato alterazioni alla via biliare (sindome di Mirizzi) che non sono risolvibili in approccio laparoscopico. Inoltre, la tecnica laparotomica è sempre da considerarsi anche durante un intervento laparoscopico (si dice "conversione") per evitare problemi, per accertarne, o per risolverli. La conversione avviene in circa il 5% delle colecistectomie iniziate con approccio laparoscopico in elezione, ma può salire fino al 30% circa in condizioni di urgenza per colecistite acuta.

Complicanze

Come accennato sopra, la colecistectomia è considerata una procedura relativamente sicura, ma come tutte le operazioni chirurgiche comporta un piccolo rischio di complicanze.

Complicanze generali

Esiste il rischio di complicanze generali dell'intervento chirurgico come le infezioni, il sanguinamento, la trombosi venosa, problemi nella guarigione delle ferite accadono molto raramente.

L'infezione può verificarsi sia alla ferita che all’interno dell’addome. I più comuni segni dell’infezione della ferita chirurgica sono la persistenza di dolore, gonfiore, arrossamento o la fuoriuscita di pus. E' importante contattare il medico di famiglia o l’ambulatorio di chirurgia in presenza di questi sintomi, poiché potrebbe essere necessario un breve ciclo di antibiotici.

Raramente (2-3% dei casi), subito dopo l’intervento può verificarsi un sanguinamento (emorragia). In questo caso di solito è necessario un nuovo intervento (re-intervento) per arrestarlo.

Alcune volte (1.6% dei casi) può verificarsi una trombosi venosa profonda, in persone con più alto rischio di formare coaguli (obesità, impossibilità a muoversi, patologie del sangue) di sangue durante o dopo l'intervento. Di solito i coaguli si formano nelle vene delle gambe, ma possono scorrere nelle vene fino a raggiungere i polmoni e fare da "tappo" rendendo difficile la respirazione (embolia polmonare). Per prevenire la trombosi venosa profonda si adottano comunemente misure come la rapida mobilizzazione dopo l'intervento, l'uso di calze elastiche e l'iniezione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare.

Complicanze della laparoscopia

Complicanze possibili dell'approccio laparoscopico sono il danno di organi o strutture interne all'addome come l'intestino, e i vasi sanguigni; quando scoperte durante l'intervento questi problemi vengono più spesso risolti. Se invece il danno si rende evidente dopo più giorni dall'intervento, le conseguenze possono essere più gravi, con una frequenza di circa 1-3 casi ogni 1.000. 

Complicanze specifiche della colecistectomia

Complicanze specifiche della colecistectomia sono problemi legati alla bile e alle vie biliari, ed ai vasi sanguigni che irrorano il fegato.  Se queste complicanze si rendono evidenti durante l'intervento chirurgico e nel team ci sono le competenze tecniche adeguate è talvolta possibile ripararli immediatamente. Altre volte il danno alla via biliare si manifesta con il suo progressivo restringimento nelle settimane successive. In alcuni casi casi il danno può essere inizialmente affrontato tramite una procedura endoscopia (ERCP-CPRE) o di radiologia interventistica (PTBD), e da un successivo intervento chirurgico.

Fistola biliare

Talvolta (1% degli interventi) del liquido biliare (bile) può riversarsi nella pancia (addome) dopo che la cistifellea è stata rimossa per un problema nell’interruzione e nella chiusura del dotto cistico dopo la sua separazione dal dotto biliare principale (coledoco) o per un residuo di piccolo dotto biliare non completamente "sigillato". Se il problema si rende evidente subito dopo l’intervento può essere necessaria un'operazione chirurgica per drenare la bile e lavarla dall'interno della pancia. Tra i sintomi di una perdita di bile vi è dolore addominale, sensazione di malessere, pancia gonfia e febbre.

Danni alle vie biliari

Molto raramente durante la colecistectomia possono essere causati danni ai dotti biliari, oppure può determinarsi l'ostruzione al normale passaggio della bile (stenosi biliare): questi danni si possono presentare con una frequenza di 2-4 casi ogni 1.000 e nei casi più gravi - e rari - di questi, alle lesioni delle vie biliari si associa un danno ai vasi sanguigni del fegato (danni biliovascolari), soprattutto alle arterie, tali da richiedere una riparazione chirurgica ad alta specializzazione in chirurgia epatobiliare.

Sindrome post colecistectomia

Talvolta alcuni pazienti dopo l'intervento di colecistectomia mostrano sintomi molto simili a quelli causati dai calcoli biliari, tra cui difficoltà di digestione, dolore addominale, diarrea scatenata dal pasto, febbre, colore giallo della parte bianca degli occhi e della pelle (ittero). Questi sintomi vengono raccolti come "sindrome post-colecistectomia", che si ritiene causata dall'alterata discesa della bile nell'intestino o da calcoli biliari caduti nell'addome durante l'intervento, o rimasti "incastrati" nei dotti biliari. Nella maggior parte dei casi i sintomi sono lievi e di breve durata, ma possono durare anche per molti mesi. Se questi persistono dopo l'intervento è utile una visita dal chirurgo, perché potrebbe essere necessaria una cura o una procedura. 

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Contenuto redatto dal Dr. Roberto Valente, Dirigente Medico presso la UOC di Chirurgia Generale della ASL3 Genovese, specializzato in chirurgia di fegato, colecisti e vie biliari, pancreas e duodeno.

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