Chemioterapia e chirurgia nel tumore del pancreas

Approfondimenti 20 Febbraio 2023

Chemioterapia negli stadi avanzati

Secondo le linee guida nazionali dell’associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) per il tumore del pancreas in stadio avanzato, cioè cresciuto al di fuori dell’organo e più asportabile chirurgicamente (o “non resecabile”) da tempo è raccomandata la chemioterapia nei protocolli FOLFIRINOX o a base di Gemcitabina. In questi casi la chemioterapia viene descritta come “palliativa”.

Chemioterapia dopo chirurgia del tumore del pancreas

La chemioterapia adiuvante nei protocolli FOLFIRINOX o a base di Gemcitabina e capecitabina è diventata il gold standard dopo la chirurgia di asportazione del pancreas anche in stadi precoci e di completa rimozione.

Chemioterapia neoadiuvante in stadi borderline

Nel 2017 una Consensus conference internazionale di chirurgia pancreatica ha proposto per il tumore del pancreas criteri di definizione di uno stadio “quasi” (o bordeline) resecabile chirurgicamente, in cui la chemioterapia è proposta prima dell’intervento chirurgico di asportazione del tumore al pancreas. Questi criteri riguardano l’estensione del tumore fino a coinvolgere i vasi sanguigni vicini (criteri anatomici), la biologia aggressiva del tumore (criteri biologici) o lo stato di debilitazione della persona affetta a causa del tumore stesso (criteri condizionali). Molto recentemente studi scientifici hanno confermato il vantaggio sulla sopravvidenza della chemioterapia neoadiuvante per il tumore (adenocarcinoma duttale) del pancreas borderline resecabile.

Chemioterapia nello stadio resecabile

Dal gennaio 2023, per la prima volta le linee guida AIOM, raccomandano la chemioterapia prima dell’intervento chirurgico (cioè neoadiuvante), anche nei casi in cui per quanto si vede dalle immagini radiologiche (più spesso alla TC) il tumore al pancreas è confinato alla ghiandola ed interamente asportabile (upfront resecabile).

Sebbene la raccomandazione sia definita come “condizionata a favore” e cioè di forza limitata, il messaggio è comunque chiaro: “Nei pazienti con adenocarcinoma duttale del pancreas resecabile, laddove non vi siano controindicazioni ad un intervento chirurgico, un trattamento neoadiuvante (chemioterapia o chemio-radioterapia) può essere preso in considerazione come opzione terapeutica di prima intenzione per migliorare gli outcome chirurgici e oncologici.”

La raccomandazione nasce dall’analisi di evoluti studi recenti (di fase 2 randomizzati) che ha confermato un vantaggio di sopravvivenza e tempo libero da malattia significativo. Questi studi cioè “forniscono evidenza dell'efficacia della chemio(radio)terapia neoadiuvante nell'adenocarcinoma duttale pancreatico resecabile. Anche se è necessario uno studio di fase 3 confermatorio, un trattamento perioperatorio chemio-radio combinato potrebbe migliorare gli outcome chirurgici e oncologici.”

Implicazioni pratiche

Rimane comunque fondamentale appena è stata fatta diagnosi di neoplasia del pancreas completare subito la stadiazione completa tramite TC toraco-addominale con mezzo di contrasto.

Da una parte, iniziando subito la chemioterapia a precedere l'intervento diviene possibile attuare, senza fretta e al meglio, alcuni accorgimenti fondamentali:

la preparazione per alcune settimane della persona all’intervento chirurgico stesso (preabilitazione) sia in termini di condizione fisica che nutrizionale;
ottimizzare ove utile la cura delle altre malattie eventualmente presenti (comorbilità come il diabete, l'iptertensione) e ridurre i rischi dell’intervento connessi con queste;
selezionare i migliori candidati all’intervento chirurgico, prima di sottoporli al rischio;
ridurre il rischio per un paziente operato di non riuscire ad accedere alla chemioterapia postoperatoria in caso di complicanze chirurgiche, specie se già in condizioni generali di debolezza o deperimento.

Dall’altra parte, per poter iniziare una chemioterapia è solitamente necessaria una diagnosi istologica (mediante prelievo di tessuto), o citologica (tramite solo prelievo di cellule). Nella maggior parte dei casi questo prelievo avviene attraverso una ecoendoscopia, procedura endoscopica operativa specifica ad alta specializzazione, da eseguirsi se possibile prima della del posizionamento di stent biliari in ERCP.

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