approfondimenti

Calcoli biliari

Cosa sono i calcoli biliari?

I calcoli sono depositi solidi di bile, liquido digestivo del cibo. Si formano nella colecisti (cistifellea) piccolo organo di deposito a forma di pera sotto al fegato, raramente nelle sole vie biliari. Sono frequenti, possono causare dolore, vomito, febbre, pancreatite, tumori. In questi casi, se possibile, serve un’operazione per rimuovere la colecisti detta “colecistectomia”.

Come si formano i calcoli?

La bile è un liquido giallo scuro e oleoso: contiene soprattutto colesterolo, bilirubina, sali e lecitina. I calcoli biliari si formano quando la bile, per uno squilibrio dei suoi componenti, si aggrega e concentra in materiale solido fino a formare piccole pietre: i calcoli. Ci sono diversi tipi di calcoli a seconda di quale componente della bile sia più sbilanciata. Nei paesi ad alto tenore di vita sono solitamente costituiti da colesterolo, riversato dal fegato nella bile perché troppo presente nei tessuti, o bilirubina prodotta dallo scarto dei globuli rossi. I calcoli biliari si formano lentamente, iniziando da piccoli cristalli, mentre la bile continua a fluire loro intorno. Quando si formano i calcoli, la condizione si dice “colelitiasi” o “calcolosi” o “litiasi biliare”.

I calcoli causano problemi?

Molte persone (il 10% circa della popolazione generale ed il 20% delle persone oltre i 65 anni) hanno i calcoli, ma molti non lo sanno neppure perché solo il 20% di questi presenta dei problemi (sintomi).

Quali problemi possono causare più esattamente?

Colica biliare

La colica biliare è un il dolore improvviso, anche molto intenso, che si scatena di solito nella parte alta e destra della pancia (addome), va e viene ogni 5-6 minuti e può durare per alcune ore (di solito 2-4) per poi scomparire. Si può associare a nausea e vomito. Di solito questo dolore è causato dalla contrazione dolorosa (spasmo) della colecisti per spingere un calcolo che ne ha tappato l’uscita. È più spesso preceduto da un pasto grasso, ma può insorgere a qualunque ora del giorno o della notte. La colica biliare si cura per i suoi sintomi, quindi con farmaci analgesici comuni come il paracetamolo, farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), antispastici. Quando il dolore è così intenso da rendere necessario il ricovero in Pronto Soccorso vengono usati analoghi farmaci ma in formulazioni più potenti. L'intervento di colecistectomia, una volta confermata la presenza di calcoli biliari con l'ecografia, è eseguito "in elezione" cioè quando la colica si è completamente risolta, solitamente dopo la registrazione in lista di prenotazione ed alcune settimane di attesa. 

Colecistite

Se un calcolo blocca in modo persistente lo sbocco della colecisti, questa si può così infettare e infiammare. L’infiammazione della colecisti è detta colecistite e si può manifestare con febbre, dolore continuo nella tipica sede in alto a destra dell'addome e, talvolta, colore giallo alla parte bianca degli occhi e della pelle (ittero).  Quando la colecistite è improvvisa viene detta “acuta” mentre quando dura mesi o anni viene detta “cronica”. Il trattamento medico della colecistite aggiunge antibiotici ad ampio spettro ai farmaci usati per le coliche. In Pronto Soccorso, oltre agli esami del sangue si inizierà a valutare la possibilità dell'intervento di colecistectomia, solitamente eseguito entro 7 giorni dal ricovero nei casi conclamati e non complicati da perforazione, ascesso o peritonite. Se l'episodio di colecistite acuta si risolve l'intervento viene posticipato dopo circa 6 settimane dal ricovero, in elezione.

Empiema, perforazione, ascesso e peritonite

In casi particolari e più gravi l'ostruzione dell'uscita della colecisti è permanente, causando la sua esclusione dalla via biliare e l'infezione della bile contenuta fino alla sua sostituzione con pus: questa condizione è detta empiema. Talvolta la colecistite è così grave da causare la rottura o perforazione della colecisti con spandimento di bile e/o di liquido infiammatorio (pus) in una zona circoscritta (ascesso) e vicina (spesso il fegato) o di tutto lo spazio dentro la pancia (peritonite). Queste condizione richiede obbligatoriamente un intervento chirurgico urgente di colecistectomia, che presenta di principio difficoltà maggiore del caso colica senza colecistite o del caso di colecistite non complicata. È anzi possibile che in casi particolarmente complessi la colecistectomia per ragioni di sicurezza venga eseguita in tecnica "aperta" o in forma "parziale", cioè intenzionalmente lasciandone un residuo. Quando l'intervento non è immediatamente possibile perché la persona affetta non è in condizioni di sopportarlo, talvolta è possibile eseguire in urgenza un drenaggio "percutaneo" (cioè attraverso una puntura della pelle) e ritardare l'intervento i successive condizioni migliori (in "elezione").

Ittero ostruttivo

Se un calcolo blocca in modo persistente il condotto della bile (via biliare) oltre la colecisti allora si può verificare ittero ostruttivo, e cioè colore giallo alla parte bianca degli occhi (sclera) e della pelle, urine marrone scuro, feci chiare e/o prurito. Se l'ittero persiste significa che il calcolo deve essere rimosso, solitamente con una procedura endoscopica operativa (CPRE/ERCP) solitamente eseguita da medici gastroenterologi. Raramente la disostruzione viene completata da procedura di radiologia interventistica o - ancor più raramente - da un intervento chirurgico. 

Colangite acuta 

Se l’ostruzione dura da tempo e la bile si infetta, batteri e funghi delle vie biliari proliferano e causano un’infezione delle vie biliari, detta colangite acuta. In questi casi la febbre può essere alta e con forti brividi, stato di grande malessere e confusione, fino allo svenimento. La cura è solitamente completata in ospedale ed è basata sulla cura dell'infezione con antibiotici e con la disostruzione dell'ittero ostruttivo che l'ha causata.

Pancreatite acuta litiasica

Talvolta un piccolo calcolo ostruisce - anche temporaneamente - la giunzione di tubicini (papilla di Vater) attraverso cui vengono riversati nell’intestino sia la bile che il succo prodotto dal pancreas. Il pancreas è una grossa ghiandola che, oltre a controllare lo zucchero nel sangue con l’insulina, produce delle potenti sostanze (enzimi) per digerire i grassi ed i carboidrati complessi. Nel caso di un’ostruzione della papilla di Vater il pancreas si può infiammare (pancreatite acuta litiasica). Il sintomo più comune della pancreatite acuta è un dolore al centro della pancia improvviso e continuo, che si distribuisce ad entrambi i fianchi ed alla schiena. Questo dolore può essere molto forte e non permettere sollievo se non con farmaci antidolorifici maggiori. Si associa talvolta a febbre, gonfiore e tensione della pancia e - raramente - a ittero. La pancreatite acuta richiede immediato ricovero in ospedale per la prevenzione e la cura delle sue complicanze, lievi nella maggior parte dei casi, ma talvolta molto severe.

Ileo biliare

Talvolta un grosso calcolo attraversa la parete della colecisti e raggiunge l’innestino attraverso un’apertura (fistola). È possibile che il calcolo sia grande abbastanza da bloccare l’intestino (occlusione intestinale detta "ileo biliare") che si manifesta con nausea e vomito, dolore e distensione della pancia, scarsa o assente emissione di feci. Anche questa condizione richiede immediato ricovero in ospedale e spesso richiede un intervento chirurgico.

Cancro della colecisti

Il tumore maligno della colecisti è una rara ma grave complicanza dei calcoli alla colecisti, solitamente nota e sintomatica, cioè che abbia dato problemi. Talvolta però si sviluppa in pazienti senza sintomi ma con almeno un familiare per questo tipo di tumore o in persone con la colecisti calcificata (detta a “porcellana”). Queste condizioni quindi sono indicazione alla colecistectomia di prevenzione (profilattica). I sintomi del cancro alla colecisti sono vaghi e - purtroppo - spesso tardivi, ed includono dolore addominale, febbre, ittero. Il cancro della colecisti si cura con l'intervento chirurgico, la cui entità dipende dallo stadio ma solitamente molto impegnativo, ed eventuale chemio/radioterapia.

Quindi sono più pericolosi i calcoli piccoli o quelli grandi?

Dipende. In generale i calcoli più piccoli (fango biliare e microlitiasi) hanno maggiori probabilità di scendere nelle vie biliari, venendo spesso espulsi senza troppi problemi. Talvolta però causano infiammazione del pancreas (pancreatite) o tappano i canali biliari più bassi (ittero ostruttivo).

I calcoli più grandi tendono invece a rimanere fermi nella colecisti potendo però tapparla e causando coliche biliari, colecistite (acuta o cronica), perforazione o cancro della colecisti.

È possibile disciogliere i calcoli con dei farmaci, anziché operarsi di colecistectomia?

No, non è possibile disciogliere o frammentare i calcoli biliari in tempo utile, una volta che si sono formati.

È possibile prevenire la loro formazione in condizioni particolari, cioè in condizioni di dieta dimagrante spinta o dopo chirurgia "bariatrica" mirata cioè a perdere peso. L'assunzione di acido ursodesossicolico per 15-20 settimane riduce fino all'80% la formazione di calcoli.

Ridurre l'apporto di grassi appare molto ragionevole per evitare la formazione di calcoli e gli episodi di complicazioni. Tuttavia questa restrizione dietetica non ha dimostrato con certezza di funzionare allo scopo.

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Contenuto redatto dal Dr. Roberto Valente, Dirigente Medico presso la UOC di Chirurgia Generale della ASL3 Genovese, specializzato in chirurgia di fegato, colecisti e vie biliari, pancreas e duodeno.

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