Le metastasi al fegato (metastasi epatiche)

La “metastasi” è un tumore maligno che ha raggiunto il fegato da altre parti del corpo, dove origina settimane, mesi o anche anni prima. E' quindi un tumore secondario che più spesso origina dal colon o dal retto, ma anche da pancreas, pelle (melanoma), polmone, mammella. E' studiata meglio da TAC e risonanza magnetica.

Quasi tutti i tumori maligni possono diffondersi al fegato. I tumori che più comunemente si diffondono al fegato sono:

• Tumore al seno (mammella)
• Tumore del colon-retto
• Tumore dell’esofago
• Tumore dei polmoni
• Melanoma
• Tumore del pancreas
• Tumore dello stomaco 

Le metastasi solitamente non causano sintomi al momento della diagnosi. Tuttavia, quando se ne presentano, possono includere i seguenti.

• Diminuzione del desiderio di cibo (inappetenza).
• Confusione o alterazione della lucidità o della coscienza (encefalopatia).
• Febbre, sudorazione.
• Ingiallimento della pelle e del “bianco” degli occhi (Ittero).
• Nausea.
• Dolore all’addome, più spesso nella parte in alto a destra.
• Perdita di peso (dimagrimento o calo ponderale).

Più test possono essere fatti per diagnosticare le metastasi epatiche.

• Ecografia (ecotomografia, ETG) dell’addome o del fegato, senza o con contrasto.
• Tomografia computerizzata (TC) dell'addome, con contrasto.
• Risonanza magnetica (RM) dell'addome o del fegato, con contrasto specifico.
• Esami del sangue di funzionalità del fegato (epatica).
• Prelievo di tessuto (biopsia) della lesione.
• Tomografia ad emissione di positroni (PET) spesso in associazione alla TC (PET-TC).

Le possibilità e le opzioni di cura delle metastasi al fegato dipendono da più fattori:

• La sede e le caratteristiche del tumore di origine (primitivo)
• La velocità con cui si sono sviluppate rispetto al tumore primitivo
• Se il cancro si è diffuso ad altri organi
• La quantità di tumore presente nelle metastasi, insieme alla loro posizione nel fegato.

Inoltre, la scelta tra i trattamenti possibili dipende anche dalla salute generale della persona ed eventuali problemi specifici (malattie del cuore, diabete, delle arterie), cioè dalla sua capacità di sopportarli.

L’intervento chirurgico è storicamente il trattamento più efficace, quando tecnicamente possibile senza rischi eccessivi, in combinazione con chemioterapia, quando le metastasi sono giudicate asportabili (“resecatili”). La resecabilità è maggiore in centri di chirurgia del fegato ad alta qualità e volume e dipende molto dall’esperienza e dalla competenza tecnica dei chirurghi di rimuovere le metastasi e risparmiare il fegato sano (chirurgia con risparmio di parenchima). La resecabilità dipende inoltre dalle altre cure utilizzabili in combinazione e dalla capacità multidisciplinare di tutti gli specialisti dell’intero programma di chirurgia capace di preparare la persona con cure idonee prima dell’intervento e di sostenerla dopo. Inoltre, è dimostrato che le complicanze della chirurgia epatica sono meno gravi ed è più lungo l'intervallo di tempo libero da malattia se la chirurgia è effettuata in centri e da chirurghi non generalisti ma altamente specializzati.

• Resezione per via laparoscopica. Dagli anni '90 si è progressivamente diffuso l'approccio  "laparoscopico", cioè operando piccoli "buchi" nella parete dell'addome, introducendo del gas (anidride carbonica) per distenderlo, una telecamera e strumenti lunghi e sottili per operare in profondità. In questo modo si possono fare incisioni (ferite) molto piccole, che causano poco dolore, non richiedono lunga osservazione in ospedale e guariscono con meno dolore e complicanze della ferita stessa. Questo approccio è anche detto “mininvasivo”. Il recupero della vita normale dopo la resezione chirurgica laparoscopica è quindi molto rapido (da uno a tre giorni). Negli ultimi dieci anni è andato diffondendosi l’utilizzo di robot operatori (“approccio mininvasivo robotico”). La chirurgia robotica permette ulteriore precisione nell'intervento e diminuzione del dolore e dei tempi di recupero dopo l’operazione.
  
  
• Resezione epatica per via laparotomica. Storicamente la chirurgia del fegato, iniziata alla fine dell’800, era eseguita con tecnica "aperta" o "a cielo aperto", "laparotomica", cioè attraverso un unico taglio nella parte alta dell'addome, lungo abbastanza da permettere alle mani dei chirurghi di operare direttamente nel campo operatorio. Il principale vantaggio dell'approccio laparotomico è quindi il maggiore spazio a disposizione dei chirurghi per operare, tuttavia con lo svantaggio di una ferita più lunga e dolorosa, che guarisce più lentamente ed ha più rischi di non saldarsi bene o procurare ernie della parete. Questa tecnica nei centri ad alto volume e qualità è usata oggi in casi particolarmente complessi, ad esempio quando le metastasi sono molte e in posizioni difficili da rimuovere risparmiando adeguatamente parenchima, oppure se la persona erta già stata più volte operata al fegato. Inoltre, la tecnica laparotomica è sempre da considerarsi anche durante un intervento laparoscopico (si dice "conversione") per evitare problemi, per accertarne, o per risolverli.

La chemioterapia delle metastasi è quasi sempre utilizzata nelle metastasi al fegato, solitamente iniettando particolari farmaci tossici per il tumore in tutte le parti del corpo (chemioterapia sistemica), sia quando il tumore si è diffuso al solo fegato, sia quando anche ad altri organi (es. polmoni). I farmaci utilizzati sono scelti in base al tipo di tumore primitivo. La chemioterapia può anche essere anche infusa nell’arteria solo del fegato (chemioterapia intrarteriosa) per colpire con più forza solo nel fegato, risparmiando tutti gli altri organi.

Esistono altre tecnologie capaci di uccidere il tumore delle metastasi senza bisogno di un intervento chirurgico, anche se non hanno dimostrato ad oggi la stessa efficacia:

• Iniezione di alcol etanolo (alcolizzazione) nel tumore al fegato, attraverso un ago introdotto attraverso la pelle nel fegato, sotto il controllo di ecotomografia o tomografia computerizzata (TC).
• Utilizzando il calore (termoablazione), utilizzando energia radio o a microonde, un apposito e lungo ago - sempre sotto controllo di ecografia o TC - Un grande ago chiamato sonda viene posizionato al centro del tumore al fegato. L'energia scaricata attraverso l’ago riscalda e uccide le cellule tumorali. Il progresso di queste tecniche anche con tecnologie tridimensionali (tecnica stereotassica) sta portando risultati di efficacia sempre più vicini a quelli della resezione chirurgica.
• Utilizzando il congelamento (crioterapia o crioablazione), utilizzando un ago sotto guida ecografia o TC per introdurre una sostanza chimica che provoca congela e uccide le cellule tumorali.
• Utilizzando radiazioni sviluppate vicino al tumore da “perle radioattive” (radioembolizzazione),  introdotte nelle arterie che irrorano il tumore, uccidono il tumore sia bloccando il sangue che lo nutre, sia generando radiazioni per uccidere le cellule tumorali.

Esistono studi in corso per la cura delle metastasi epatiche non resecabili attraverso la sostituzione dell'intero organo con il trapianto di fegato. Questa opzione ha mostrato risultati molto incoraggianti ma è ancora riservata a programmi di ricerca con indicazioni molto particolari e selettive.

Il risultato delle cure dipende dal tipo e dalla posizione del tumore primitivo, da quanto si è diffuso sia al fegato sia in altri organi. In rari casi, la chirurgia e la chemioterapia insieme possono portare ad una cura completa, ma solo quando la malattia è completamente rimossa e biologicamente sensibile ai farmaci, e presente in un una limitata quantità. Nella maggior parte dei restanti casi i trattamenti possono aiutare a ridurre la crescita o ritardare la nuova presentazione (recidiva) della malattia, migliorare la durata e la qualità di vita, ridurre i sintomi.

La prevenzione delle metastasi al fegato è la prevenzione dei tumori da cui originano, e quindi la loro diagnosi precoce.